건강보험 본인부담상한제는 1년간(1월 1일~12월 31일) 환자가 부담한 건강보험 급여 일부본인부담금의 총액이 가입자의 건강보험료 수준(소득 10분위)에 따른 상한액을 초과할 경우, 그 초과 금액 전액을 국민건강보험공단이 환자에게 직접 환급하는 법정 제도입니다. 진료분 상한액은 일반 기준 90만원~843만원, 요양병원 120일 초과 입원 기준 143만원~1,096만원으로 적용됩니다.
본인부담상한액은 전년도 전국소비자물가변동률을 반영하여 매년 초 고시됩니다. 특히 1~5분위(1~3구간)를 포함한 전 구간에서 요양병원 입원일수가 연간 120일을 초과하는 경우 별도의 상한액(143만원~1,096만원)이 적용되므로 부모님 요양병원 입원비 계산 시 각별히 유의해야 합니다. (출처: 국민건강보험공단 본인부담액상한제 안내 ↗)
| 구간 | 소득 분위 (건강보험료 기준) | 2025년 일반 상한액 | 일반 병·의원 상한액 (요양 120일 이하) | 요양병원 120일 초과 입원 상한액 |
|---|---|---|---|---|
| 1구간 | 1분위 (소득 하위 10%) | 89만원 | 90만원 (+1만원) | 143만원 (2025년 141만원) |
| 2구간 | 2~3분위 | 110만원 | 112만원 (+2만원) | 181만원 |
| 3구간 | 4~5분위 | 170만원 | 173만원 (+3만원) | 245만원 |
| 4구간 | 6~7분위 | 320만원 | 326만원 (+6만원) | 404만원 |
| 5구간 | 8분위 | 437만원 | 446만원 (+9만원) | 580만원 |
| 6구간 | 9분위 | 525만원 | 536만원 (+11만원) | 698만원 |
| 7구간 | 10분위 (소득 상위 10%) | 826만원 | 843만원 (+17만원) | 1,096만원 (2025년 1,074만원) |
급여 본인부담금과 비급여·선별급여 지출액을 각각 입력하면 ① 본인부담상한제 예상 환급금과 ② 비급여를 포함한 재난적의료비 지원 가능액을 동시에 계산합니다.
「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표2에 따라 아래 항목은 환자가 병원에 납부했더라도 본인부담상한제 산정에서 전액 제외됩니다:
BI02 계열), 다빈치 로봇수술, 비급여 도수·체외충격파·증식치료, 치과 임플란트 골이식술 등실손의료보험 가입자가 병원비를 먼저 실손보험에서 수령한 뒤 이듬해 8월 국민건강보험공단으로부터 본인부담상한제 사후환급금을 받으면 중복 수령이 가능한지 분쟁이 이어져 왔습니다. 이에 대해 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결 및 대법원 2025. 1. 23. 선고 2024다305643 판결은 "국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이므로, 약관 문언이 불명확하다고 볼 수 없어(2009년 이전 1세대 구실손보험을 포함하여) 실손의료보험 보상 대상에서 제외된다"고 명확히 판시하였습니다. 단, 상한제는 급여 항목에만 적용되므로 비급여 진료비에 대한 실손보험금에는 아무런 영향을 미치지 않습니다.
본인부담상한제는 급여 항목만 합산하기 때문에 로봇수술, 비급여 항암제, 척추 특수 카테터, 선별급여(80%) 치료재료비 비중이 큰 환자는 상한제 혜택을 받기 어렵습니다. 이를 해결하기 위해 국민건강보험공단은 비급여와 선별급여까지 포함해 지원하는 재난적의료비 지원사업(공단 공식 안내 ↗)을 운영합니다.
| 소득 구간 구분 | 의료비 부담 수준 기준 (연간 본인부담의료비 총액) | 지원 비율 | 연간 지원 상한 및 재산 기준 |
|---|---|---|---|
| 기초생활수급자 · 차상위계층 | 본인부담 의료비 총액이 80만원 초과 | 80% 지원 |
• 연간 일수·금액 한도: 최종 진료일 이전 1년 이내 입원·외래 합산 180일 이내, 연간 최대 5,000만원 한도 • 재산 기준: 가구 재산 과세표준 합산액 7억원 이하 • 신청 기한: 퇴원일(최종 진료일) 다음날부터 180일 이내 공단 지사 신청 |
| 기준중위소득 50% 이하 | 1인 가구 120만원 초과 / 2인 이상 가구 160만원 초과 | 70% 지원 | |
| 기준중위소득 50% 초과 ~ 100% 이하 | 본인부담 의료비 총액이 가구 연소득 대비 10% 초과 | 60% 지원 | |
| 기준중위소득 100% 초과 ~ 200% 이하 | 연소득 대비 의료비 부담이 큰 경우 개별심사를 통해 선별 지원 | 개별심사 결과 확인 |
암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환, 중증난치성질환, 중증화상 등으로 확진되어 국민건강보험공단에 산정특례 대상자로 등록되면, 해당 질환 치료를 위한 입원·외래 건강보험 급여 본인부담률이 일반(20~60%)에서 5%(암·심장·뇌혈관·중증화상·중증외상) 또는 10%(희귀·중증난치)로 경감됩니다.
특히 산정특례 5%·10%를 적용받아 납부한 급여 본인부담금 역시 연간 본인부담상한제 합산 대상에 100% 포함됩니다. 예를 들어 4~5분위(3구간, 상한액 173만원) 암 환자가 항암·수술 급여 본인부담금(5%)으로 1년간 260만원을 납부했다면, 상한액(173만원)을 초과한 87만원을 건보공단에서 다시 사후환급받게 됩니다.