암이나 희귀·중증난치질환, 급성 뇌경색·심근경색 등으로 진단받았을 때 병원비 부담을 가장 먼저 낮춰주는 제도는 건강보험 산정특례입니다. 일반 입원(20%)이나 상급종합병원 외래(60%) 본인부담률 대신 입원·외래 모두 급여 진료비의 5%(암·심장·뇌혈관·중증화상·중증외상) 또는 10%(희귀·중증난치)만 부담하면 되며, 결핵은 본인부담이 전액 면제(0%)됩니다.
| 산정특례 대상 질환군 | 급여 본인부담률 (입원·외래 공통) | 특례 적용 기간 | 등록 신청 및 소급 적용 기준 |
|---|---|---|---|
| 중증 암 질환 (C00~C97, 일부 D코드) | 5% | 등록일로부터 5년 (전이·재발·잔존암 치료 시 재등록 연장 가능) |
확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로 소급 적용 (30일 경과 시 신청일부터 적용) |
| 희귀질환 · 중증난치성질환 | 10% | 등록일로부터 5년 (중증 치매는 5년 + 연장) | 고시된 진단 기준(유전자·조직·영상검사) 충족 후 전문의가 산정특례 등록신청서 발급 |
| 뇌혈관 · 심장질환 (수술·시술) | 5% | 입원·시술 시작일로부터 30일 (복잡 선천성 심장질환 등 최대 60일) | 별도 사전 등록 없이 해당 수술·혈전용해술 시행 시 병원에서 즉시 특례 산정 |
| 중증화상 · 중증외상 | 5% | 중증화상 1년 (수술 시 6개월 연장) / 중증외상 30일 | 외상센터 입원 및 화상 심도·면적 고시 기준 충족 시 적용 |
250010, 선별급여 80%)와 상급종합·종합병원 2·3인실 입원료(30~50%)는 암 환자라도 5% 감면이 적용되지 않습니다. ③ 산정특례로 경감받은 5% 본인부담금도 연간 누적액이 본인부담상한액을 넘으면 공단에서 다시 환급받습니다. (건보공단 산정특례 안내 ↗)산정특례 5%·10%는 오직 건강보험 급여 항목에만 적용됩니다. 따라서 ① 5%·10%로 낸 급여 본인부담금 누적액이 2026년 개인별 본인부담상한액(1분위 90만원 ~ 10분위 843만원)을 넘으면 초과분은 본인부담상한제로 전액 돌려받고, ② 표적항암제·면역항암제·다빈치 로봇수술·선별급여(80% 초음파절삭기 등)로 인해 발생한 거액의 비급여·선별급여 비용은 퇴원 후 180일 이내에 재난적의료비 지원사업(연간 최대 5,000만원 한도, 50~80% 지원)으로 신청해야 빈틈없는 지원을 받을 수 있습니다.