30초 답: 비급여로 낸 항목이 급여 대상이었는지는 코드만으로 확정할 수 없고 심평원의 진료비 확인 심사로 판단합니다. 적용 조건: 진료비 계산서·영수증과 세부산정내역서의 항목명 또는 EDI 코드를 확인하세요. 근거·예외:심평원 사전 확인 이용방법도 검색 결과가 환불 확정은 아니라고 안내합니다. 다음 행동:심평원 진료비 확인 서비스에서 대상과 제출 서류를 확인한 뒤 신청하세요.
⚠️ 공공 고시 해설 안내: 본 글은 보건복지부·국민건강보험공단·건강보험심사평가원의 공식 고시 원문을 환자와 보호자의 눈높이에서 해설한 참고 자료이며, 의사·약사·세무사 등 전문가의 진단·상담을 대체하지 않습니다.
1. 진료비 확인을 요청하기 전 살펴볼 4가지 유형
확인을 요청할 수 있는 유형
확인 대상 사례
확인할 쟁점
① 급여·선별급여 대상을 비급여로 청구
급여 또는 선별급여 적용 가능성이 있는 항목을 비급여로 낸 경우. 적용 여부는 진료 당시 조건에 따라 다름
진료 당시 적용 기준과 환자별 조건을 심사해 급여 적용 및 초과 납부 여부 판단
② 행위료 포함 재료대의 별도 징수
진료 당시 기준에서 행위료에 포함되는 재료가 별도 비용으로 청구됐는지 의심되는 경우
해당 재료가 행위료에 포함되는지 고시와 진료 기록으로 확인
③ 포괄수가제(DRG) 포함 항목의 별도 비급여
질병군 포괄수가 적용 진료에서 별도 산정 허용 여부가 불분명한 항목을 낸 경우
질병군별 별도 산정 허용 항목과 실제 청구 내역을 대조
④ 의학적 근거 없는 임의비급여
시술·재료의 비급여 적용 근거를 확인하기 어려운 경우
신의료기술·비급여 적용 근거와 당시 기준을 심평원 심사로 확인
2. 진료비 세부산정내역서 대조 절차 및 주의사항
📌 병원 수납 전후 3단계 핵심 점검 절차: ① 시술·검사 전에 병원에 해당 항목의 급여·선별급여·비급여 구분과 포함 비용을 문의합니다. ② 수납 후 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부산정내역서를 발급받아 항목명·코드·단가를 대조합니다. ③ 급여 적용이 의심되면 심평원 사전 확인 결과를 참고하고 진료비 확인을 요청합니다. 검색 결과는 환불 확정 통지가 아닙니다.
⚠️ 별도 확인: 본인부담상한제 합산 여부와 실손보험 보상 여부는 서로 다른 기준으로 판단합니다. 보험 보상 범위는 가입한 약관과 실제 급여 구분을 확인하세요. (심평원 비급여 진료비용 공식 조회 ↗)
3. 온라인·모바일 신청 절차 (건강e음 앱 / 심평원 누리집)
진료비 계산서·영수증과 진료비 세부산정내역서를 준비하고 심평원 공식 서비스에서 신청 대상·제출 서류·신청 방법을 확인하세요. 심평원은 의료기관 자료와 적용 기준을 검토해 결과를 안내하며, 환불 여부와 금액은 개별 심사 결과에 따라 달라집니다.