동일한 수술을 받고 똑같은 병원비 영수증을 제출하더라도 환자가 돌려받는 실손의료보험금은 가입 시기(1세대~4·5세대)에 따라 수십만 원에서 수백만 원까지 차이 납니다. 또한 건강보험 본인부담상한제 초과 환급금과의 관계는 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결로 법리가 완전히 확립되었습니다.
| 실손 세대 구분 (가입 시기) | 급여 본인부담금 (선별급여 포함) 공제율 | 비급여 진료비·치료재료 공제율 | 도수·체외충격파·비급여주사·MRI 특약 구조 |
|---|---|---|---|
| 1세대 구실손 (~2009. 9.) | 입원 0% (100% 보장) / 통원 5천원 공제 | 입원 0% (단, 백내장 다초점 등 입원 적정성 심사) | 기본계약 내 통합 보장 (갱신 주기가 길고 보험료 인상폭 큼) |
| 2세대 표준화실손 (2009. 10. ~ 2017. 3.) | 표준형 20% / 선택형Ⅱ 10% 공제 | 표준형 20% / 선택형Ⅱ(2015.9. 이후) 20% 공제 | 2016년 1월 이후 가입분부터 다초점 인공수정체 비급여 면책 명시 |
| 3세대 착한실손 (2017. 4. ~ 2021. 6.) | 급여 10% (선택형) 또는 20% 공제 | 일반 비급여 20% 공제 | 3대 비급여(도수·충격파·증식 / 비급여주사 / 비급여MRI) 특약 분리 (각 공제 30%, 연 350만·250만·300만원 한도) |
| 4세대 실손 (2021. 7. ~) & 개편형 | 급여 20% 공제 | 비급여 특약 30% 공제 (통원 회당 최소 3만원 공제) | 직전 1년 비급여 보험금 수령액에 따라 차년도 비급여 보험료 할인·할증(1~5단계) 차등 |
과거 일부 소비자들은 2009년 이전 가입한 1세대 실손보험 약관에 '본인부담상한제 환급금을 제외한다'는 명시적 문구가 없다는 이유로, 공단에서 돌려받는 상한제 초과금까지 실손보험사가 중복 지급해야 한다고 소송을 제기했습니다. 그러나 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결(및 대법원 2025. 1. 23. 선고 2024다305643 판결)은 손해보험의 이득금지 원칙과 국민건강보험법 취지상 본인부담상한액 초과분은 국민건강보험공단이 부담하는 금액이지 피보험자가 최종 부담한 금액이 아니므로 1세대 실손이라 하더라도 보상 대상이 아니라고 판시했습니다.